http://tajc.blog.shinobi.jp/ 東京綾瀬腎クリニック院長ブログです。 Wed, 24 Oct 2012 02:19:07 GMT ja © Ninja Tools Inc. 長期の血糖推移の指標の主体を、ヘモグロビンA1cからグリコアルブミンへ変更します。                    
 
過去2週から4週の平均血糖推移をみるものです。正常は12～17です。
 
これまで、毎月ヘモグロビンA1cを、隔月でグリコアルブミンを測っていますが、次月よりこれを反対にし、毎月グリコアルブミン、隔月でヘモグロビンA1cとし、グリコアルブミンを中心としていきます。
ヘモグロビンA1cは腎不全により腎不全により赤血球寿命が短くなったり造血製剤の影響を受けて、正しい値より低く出るからで、回診のときにお話ししていますように、だいたい1から1.5足して考えると正しい値に近づくようです。
当クリニックでは血糖自己測定を多数行っていただいており、透析ごとに血糖を測定しているので、これを基にすみやかにインスリンや内服薬を微調整しています。このため、ヘモグロビンA1cは良い値があとから附いてくる（確認に用いる）ものを評価する例が多いので、皆様の馴染みや、眼科そのほか他科の先生方への情報提供の点などより、これまではグリコアルブミンに完全変更しないできましたが今後は血糖をきちんと評価していくうえでそろそろ移行したいと考えます。
透析患者さんではインスリン治療中の場合やご高齢の場合は特に血糖をあまり低くしないほうがよいこともわかってきています。しかし、若年で、とくに腎炎などによる腎機能障害に糖尿病を併発なさったケースでは、透析者でも血糖を厳重に管理することが生命予後に非常に重要です。
 
 
 
 
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/53/ Tue, 09 Oct 2012 02:19:07 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/53
現在のご通院中の透析患者さま方の2012年5月のCa/P/intPTH状況です。
78％の方が透析学会ガイドラインの目標値に入っています。
リン吸着薬は、沈降炭酸カルシウム1500‐3000㎎/日、塩酸セベラマー3錠～30錠/日の
組み合わせでどうしても困難な方に、ホスレノール1錠頓用から3錠/日でご処方しています。
今後新しい吸着ポリマーが利用可能になるのでこれも期待できます。
ビタミンDはその多様な生体内有用性から少量でも極力投与します。
最少量でアルファロール0.5μg/週から通常オキサロール5～15μg/週以内、
最大量オキサロール20μg/週（15μg/週以上はPTX後の残腺あるも再手術困難例のみです）
あるいはロカルトロール最大で2.5μg/週以内

それでPTH管理困難例（及び高Ca、高Ｐ例）にはシナカルセトを内服いただいています。
シナカルセト12.5～100㎎/日（100㎎はPTX予約済待機中の方です）。
皆様引き続き頑張ってください。


]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/52/ Fri, 15 Jun 2012 08:16:23 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/52 　さて、香港A型インフルエンザが流行しています。みなさん感染にご用心ください！
　感染予防には、体を動かし血行をよくする／体をあたためて冷やさない。／栄養補給／空気の入れ替え／うがい手洗い／睡眠／ストレスをためないなどがありますね。おさだは面倒がりなのでうがいはしませんがあとのことはわりと しています。
　みなさんは栄養補給と言われてもと思っておられると思いますが、この 季節の野菜でビタミン補給してください。ニンニク・ニラ・ネギ・ショウガなど「精のつく 野菜」、また大根・キャベツ・たまねぎなどの「白い野菜」がおすすめだそうです。
　ただ、鍋料理ですと水分も塩分も多くなります。小鉢に2杯食べると４００mlくらい の食事内水分になり、お薬のお水も飲む余裕がなくなります。ですから、鍋もの（カレーやシチューも含む）は週末はなるべく避ける／連日にならないようにお気をつけください揚げ物／炒め物などをお楽しみいただければと思います。
ちなみに、透析患者様の食事療法における食事内水分は１日に１０００～１２００mlが適量です。透析でない方は１５００から２０００が目安とされています。ご飯の水 分は約６０％ですから２００gのご飯ですと１２０mlの水分を含みます。ですのでおかずは２００～２５０mlくらいの水分量が良いですね。ということは、鍋は小鉢に１ 杯ですね。主食をパンにしますと水分は３０－４０％ですから、６枚切り１枚約７０ gですと２５mlの水分です（ただし塩分が１．３g入ります）。調理法では煮物／汁物、食材では果物／野菜に水分が多いので、朝切ってそのまま覆わずに置いておいた野菜を夜に焼いたり炒めたりして使うと、野菜の中のたくさんの水分を減らせますからお勧めです。
　みかん１個で８０mlの水分がありますから、食事内水分の計算に入れて下さい。 ]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/51/ Mon, 30 Jan 2012 00:24:36 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/51 先月は技士の成沢くんがお茶ノ水透析療法懇話会で、震災前後の当方の災害対策について、初オーラルの発表をしました。大学の先生や各施設スタッフさんなど１００人あまりの聴衆を前に、非常に落ち着いて堂々と、述べたいことをきちんと伝えられた良い発表でした。
さて、在宅透析が少しずつ普及し、隔日透析や頻回透析が可能になってきて、身体によいことがわかってきています。施設透析では回数が限られるため時間を長くすることが行われています。夜間、オーバーナイトで透析している施設も出てきました。昼間ふつうに仕事して、寝ている間に透析ですね。
透析の時間を長くすると（だるくなる場合は血流を下げてよい）
尿毒素や水がよく取れるので
○ 栄養状態があがる
○ 透析中の血圧が下がりにくい
○ 透析後の体調がよく運動能力を保ったまま長生きできる
○ 貧血がよくなる
○ リンを下げる薬や血圧を下げる薬が減らしやすい
○ 食事制限が緩和されるアミロイドーシスが改善することが知られています。
最近広まりつつある「長時間透析」は最低六時間以上を指し、週あたりだと20時間以上の透析（四時間三回なら12時間なのであと6～8時間）を指しますがひとまず５時間にしてみませんか？
すでに５時間の方もおられますが、ほかにご希望の方は長田までお申し出下さい。
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/50/ Wed, 14 Dec 2011 07:33:05 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/50 今年は慢性腎臓病勉強会を医師会・地域医療の中で始め、患者さま方へは栄養の勉強会を学習タイムと調理・試食タイムに分けて始めました。今年は手探りでしたが来年は充実したものを目指して頑張ります。

ドライウェイトについてです。体重を増やしすぎで透析にいらっしゃる患者さまがかなり多い状況です。「引けるから大丈夫」なのではなく、からだにとって負担な量を引いていると心臓が非常に早く弱ってしまうんです。
透析では、透析間で増えた水分を、目標体重になるまで取り除いて体重を減らします。飲んだ水だけでなく、食べたものや体内の代謝によっても水は生まれます。目標体重の設定方法は、心胸比・HANP・血圧・エコーでの下大静脈血管径・インボディの浮腫値などを主な指標にして、毎月200－500g程度上げたり下げたりして調整します。
つまりは、これ以上1か月間に太ったりやせたりしないよう、食べる量を一定にして暮らしていただくのが、透析で調子をわるくせず暮らせるコツです。透析で調子を悪くするとは、血圧が下がりすぎることや、むくんだり胸に水がたまったりすることを指します。
心胸比 HANP 血圧 下大静脈血管径・浮腫値 →そこで、
ドライウェイトは
肉がついて太ると 小さくなる 下がる 下がる
（注＊） 小さくなる →　上げる
肉が落ちてやせると 大きくなる
肺水腫・胸水 上がる 上がる 大きくなる →　下げる

ご自身の希望とは違うかもしれませんが、体から出ている上記のサインに応じて、上げる必要のあるときは適切に上げないと血圧が下がりすぎて具合悪くなったり尿が出なくなったり、下げる必要があれば下げないと水が溜まって肺水腫になり苦しくなったりします。
医療者から、ドライを上げましょうと言われたら太ったんだなと理解し、太りたくない方は食べる量を減らしていただき、ドライを下げましょうと言われたらやせたんだなと理解し、やせたくない方は食べる量を増やしましょう。いずれの場合も毎食大匙山盛り1杯ずつを目安に主食（米飯）を減らしたり増やしたりしましょう。長期の透析では栄養不足などで痩せていきやすいので（MIA症候群）、私たちはなるべくそうならないような透析メニューを心がけますし、患者様もカロリー摂取を重んじる食事療法を行ってくださいね。

（注＊）ただし、透析で血圧が下がるのは、除水量が多い場合にも起こります。
病状や年齢によって個人差はかなりありますが、体重の５％以上の除水を行う場合（60㎏の方で3.0㎏）と、時間あたり1.0㎏以上等の速いペースで除水を行った場合は、透析時に血圧が下がって具合悪くなることがあります。かといって抜かないと要らない水を溜めたままになるので体によくありません。そこで、飲水調整を誤って体重を５％以上増やしてしまった場合は、①１％程度水を残して終わり次回透析時にまとめて抜くか、②透析時間を長くしてなんとか全部抜いていくかになります。
（太った肉の分や便秘の分まで体重を落とそうとすると脱水になってしまいます。）
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/49/ Sat, 03 Dec 2011 07:29:47 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/49
1題目）DM腎症で尿蛋白をみたら（順大腎内の先生）

２題目）高K血症をみたときに（院長）

１題目は重要なポイントが総論としてしっかり凝縮された内容でした。

今後、今回の反省と質問いただいた内容をもとに、症例を中心に具体的な検査・治療・併診の仕方などを一項目ずつ、取り上げていきたいと思います。

]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/48/ Wed, 14 Sep 2011 00:55:37 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/48 はじめに院長の私から、透析の歴史、栄養データが良い方に長生きが多い統計の説明、栄養の指標について述べ、そのあと当方の管理栄養士から、日々の食生活で行いやすいカロリーアップについてお話ししました。
最近、「飲水と塩分により非常に体重増加が多く、でも体重を増やさないようにしようとなさって摂取カロリーが不足となり筋肉・脂肪は落ちてドライウェイトは減量しないといけない」という、悲しい勘違いの方が最近多いように思います。
透析は、毒素と栄養分を完全に分けて抜くことができず、栄養の一部も毒素とともに抜けてしまいます。そこで、患者様の体格と運動量に見合ったエネルギー成分（カロリー）にある食事をしっかり摂ること・その中の水分と塩分は極力少なくして水太りにならないことが、合併症を起こさない・合併症に負けずに長く元気ですごせる身体でいるために重要です。

ご参加者様には火木土の透析の方が多く、透析後のお疲れの中をご参加くださいました。皆様には好評をいただきました。始めての場所の設定で空調など環境配備に不手際があり、暑苦しく騒がしい思いなどお辛い点があったかと存じ、申し訳なく思っております。次回は改善致します。
ご出席の方は体を大事にすることにご興味もあり熱心な方々が多く、今さら釈迦に説法かと思うこともありました。今後も行っていきますので、こういった会に全くお出になったことのない方・聴いても同じだよ～とお思いの方も、試しにお聴きになってみて下さい。自分は知っている・知らなくても医療者側がなんとかしてくれる・別に困っていない、などいろいろな思いがおありかとはお察しします。しかし、透析医療のみでは決してじゅうぶんな腎臓の代行はできないので、合併症に負けないからだは適切な食生活という自己管理があってこそ作っていけるものですから、何か一つでも参考になることをお耳にお届けできればと思っています。また、透析医療の現状をお聴きになると、受けておられる治療の在りようや意味合いもおわかりいただく一助になると思います。
なお、「こんなに飲んでも食べてもオレは大丈夫なんだ」とのご自慢（？）や、待合室での飲み会のお話は、（＾◇＾；）周りの方々への並々ならぬ影響がありますのでどうかご遠慮くださいね。
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/47/ Sun, 04 Sep 2011 23:21:47 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/47 ◇高尿酸血症のお薬について　　
～2011/6/28(Tue)　院長ブログより～
夏日が続きますね！
５月に発売された高尿酸血症のお薬の説明を聴きました。
これまで一剤しかなかった尿酸合成阻害剤の新薬で、効果や副作用への安心度が期待されるお薬です。
今のお薬が合わない方、効き目の薄い方には特に朗報ですね。
新しいお薬ですから特に注意深く経過をみるのはもちろんですが。

腎臓が悪くなると老廃物の一つである尿酸がからだにたまり
たまった尿酸が腎臓をさらに悪くするので適切に尿酸値を下げられるよう管理できることが大切です。

◇透析医学会　　
～2011/6/18(Sat)　院長ブログより～
日本透析医学会の中日です。
いつものパシフィコ横浜です。
朝から水質基準の研修講演を聴いています。
無菌かつ無発熱物質の透析液を目指した基準が決められていて、
全ての施設がこれを満たせるようにしましょうという学会の指導です。
うちも基準は余裕でクリアしていますが全て日進月歩、
それに、災害時に利用するダイアライザについても、施設の安全管理委員長の私には大事な課題です。
今日は技士の発表（下記参照）で、自分の発表は明日ですが、その後の座長の方が楽しみです。演者の先生方に深くしっかりお訊きできるので。

～臨床工学技士　成沢より～
今回の学会では、ダイアライザAPS-ELとPES-SEαにおけるHDFでの性能評価の発表を行いました。
結果は、簡単に説明するとPES-SEαがAPS-ELより、小分子・大分子の毒素が体から抜け、必要な栄養素は体から抜けにくいという結果でした。以前は２つとも使用していましたが、現在はPES-SEαのみを当クリニックでは使用しています。
今後とも個々の患者様に合ったよりよいダイアライザを使用していきたいと思います。
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/46/ Tue, 19 Jul 2011 23:55:15 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/46 先日、今年の避難訓練をおこないました。離脱して逃げるためには、テープをはがすのに予想以上の時間を要したため、テープは固定力を保ったままはがすときにスムーズなように貼り方を変更しました。また、互いの声が重なって聞こえにくかったことなどに気づいたので対応を考えています。しかし、地震時など透析は中断するにしても全員が大至急逃げないといけないような災害状況は、クリニックではほぼ想定されません。回路をしっかり握って針が抜けないよう保持し、落ち着いてじっとおさまるのを待っていただくのが肝要です。回路をきちんと手で保持していただければ震度６で機械に引きずられて抜けることはまずありません。回路の長さには余裕があるので仮に機械が倒れたとしても大丈夫です。回路固定方法も簡単には抜けないようにしてあります。現在の災害対策の主流では、慣れないハサミで切るのは危険が大きいため、透析続行が不可能な場合はスイッチを切って透析を中断した後、順番にいつも通り抜針した上で、逃げるか留まるかを責任者が外の状況を見定めた上で判断します。

◇予防接種
11月初旬に季節性インフルエンザの、12月に肺炎球菌の予防接種を行います。ご案内を近日配布いたしますのでご覧ください。

◇グループ栄養学級
先日ご予約いただきましたように、10月28日に綾瀬駅近くの「プルミエ」で栄養士とともに減塩の試食会を行います。もし今からでもご希望の方がおられましたらお申し出下さい。試食会は、今後もいろいろな工夫をしましてみなさんで楽しくおこなっていきたいと思います。注：豪勢なお料理はお出しできませんが。。。。（＾＾；）
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/45/ Mon, 18 Oct 2010 02:10:54 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/45 腎不全の合併症に「2次性副甲状腺機能亢進症」という病気があります。腎臓が悪いために副甲状腺ホルモンが出過ぎる病気です。この病気が進行すると骨や血管が悪くなるので、進行しないようにリン・カルシウム・副甲状腺ホルモン（PTH）を調整するお薬を飲んでいただいたり注射したりしています。今回はこのことを少し詳しくお話しします。

ホルモンにはいろいろありますが、いずれもごく微量でからだの調子を整える役割をしています。腎臓病で関係の深いホルモンには造血ホルモン・血圧上昇ホルモン・副甲状腺ホルモンがあります。この中で、副甲状腺ホルモンというのは、くびの前側に４つあって、ビタミンDやその他の物質とともに、からだの中のカルシウムとリンのバランスを整え、骨を持続的に生まれかわらせている重要な物質です。

腎臓が悪くなるとビタミンDが腎臓で活性化されなくなり、ビタミンDが力不足になるとカルシウムが食べ物から吸収されず血液中のカルシウムが減ります。すると副甲状腺ホルモンが出て、これの作用で骨を溶かして血液中のカルシウム値を正常化しようとします。
また、副甲状腺はリンの排泄を増やす働きがあるので血中リンが高いとリンを排泄させようと副甲状腺ホルモンがたくさん出てしまいます（腎臓が悪いので実際には尿からリンの排泄は増えず血中のリンは下がりません）。こうして副甲状腺ホルモンたくさん出続けると、骨のカルシウムが減り骨がもろくなって、痛み、骨折しやすくなります。加齢や閉経でも骨は弱くなりますからそれに拍車がかかります。副甲状腺ホルモンが多く出続けていると、そのうちカルシウムが低くなくても出続けるようになり、からだの高カルシウム・高リン状態が持続して、からだの骨以外の部分にカルシウムとリンの要らない石灰の塊を作り痛みや運動障害を起こしたり、血中に過剰になったカルシウム・リンが血管壁の石灰化を起こして血管の弾力性を損ない血液の流れを損なう、異所性石灰化が進みます。
高リンを抑え血中のカルシウム・リンを適正値にして、副甲状腺への刺激を減らすことが、副甲状腺ホルモンがからだにとり適正量出ている状態にする最初で最大の対策となります。

血液の目標値は　P 3.5～6.0mg/dL、補正Ca　8.4～10.0mg/dLです。リンの摂取量を800mgにしましょうとよく医師や看護師・栄養士からお聴きだと思いますし、長時間透析では限定自由食が可能と言われていますが、その根拠を次回ご説明しましょう。
]]> 未選択 http://tajc.blog.shinobi.jp/Entry/44/ Mon, 23 Aug 2010 00:15:51 GMT tajc.blog.shinobi.jp://entry/44